¿Cómo solicitar la historia clínica? Pasos a seguir

Jun 29, 2024 | abogado de negligencia médica, derechos del paciente, historia clínica, mala praxis, negligencia medica

Derecho a obtener la historia clínica.

La Ley 21/2000, de 29 de diciembre de autonomía del paciente, en su artículo 13, contempla de forma clara que el paciente tiene derecho a acceder a la documentación y obtener una copia de los datos que figuren en la historia clínica y designa a los centros sanitarios como responsables de garantizar este derecho.

Como pedir la historia clínica

Si el motivo para reclamar tu historia clínica es una negligencia médica, te recomendamos que lo antes posible te pongas en contacto con un abogado especialista en mala praxis. Evitarás muchos errores.

No obstante, si quieres actuar por tu cuenta te dejamos un formulario para solicitar la historia clínica, para que puedas rellenar y presentar (Debes rellenar o eliminar todo lo que está en color rojo).

Recuerda que este es un modelo orientativo, que debe adaptarse a tu caso concreto y es tu responsabilidad comprobar que cumple con todos los requisitos que necesitas. No se trata de un consejo jurídico sino de un formulario orientativo, si lo usas te recomendamos que lo copies y vayas modificando los elementos que

Cómo presentar tu solicitud.

  1. Rellena el formulario de forma completa.
  2. Entrega el documento por duplicado: Tienes que hacer dos copias del documento, a la hora de presentarlo te tienen que sellar, e indicar la fecha, de una de las copias, de esa forma podrás acreditar qué se ha presentado y cuándo se ha hecho
  3. Dónde se presenta:
    • Hospital público. En todos los hospitales públicos existen departamentos de atención al paciente. El formulario puedes presentarlo en allí o en registro del hospital.
    • Hospital privado o clínica: En caso de que exista registro puedes presentar ahí tu formulario, si no existe debes exigir que te sellen y pongan la fecha de entrega, de lo contrario acude a correos.
    • Correos:
      • 1. Si es un hospital público puedes solicitar en correos que se envíe tu formulario por Correo Administrativo, en este caso la oficina de correos funciona como un registro.
      • 2.Si es una clínica privada debes enviar el formulario por burofax.

Qué es la historia clínica y qué documentos la integran

La historia clínica se compone de todos los documentos relacionados con un proceso médico de cada paciente, y debe identificar tanto a los médicos -y resto de personal- que participan en este, sus intervenciones y prescripciones.

La historia clínica debe ser única por cada paciente y debe estar integrada como mínimo en cada uno de los centros sanitarios donde el paciente se haya tratado.

Las clínicas, hospitales y cualquier centro que preste servicios sanitarios tienen obligación de garantizar su conservación, seguridad y posibilidad de recuperar su contenido y además deben garantizar que cualquier modificación quede registrada, aunque esta última garantía no es del todo universal

Qué contiene la historia clínica

Identificación del paciente

En primer lugar, debe contemplar la identificación del paciente en toda su extensión posible, nombre, sexo, dirección, si procede de otro centro previamente, que servicio está al cargo, en qué habitación y cama se encuentra, en caso de ingreso.

Proceso asistencial

Debe recoger en segundo lugar los datos asistenciales del paciente, de la forma más amplia posible, como son los antecedentes personales y familiares, su problema de salud actual, procedimientos clínicos en curso con sus resultados, tratamientos médicos, diagnóstico, altas médicas, hojas operatorias en caso de cirugía, y un largo etcétera que permiten a cualquier otro médico conocer la situación del paciente

Datos sociales.

Cuando exista también debe incluir un informe psicosocial. 

Qué función tiene la historia clínica.

Como vemos es un compendio de todo el proceso asistencial y sirve esencialmente para que cualquier facultativo pueda conocer de forma sencilla quien es el paciente y cuál es su patología. Cualquier facultativo tendrá acceso esta.

Pese al acceso libre de cualquier personal sanitario, la historia clínica tiene carácter confidencial y todos los que acceden a la misma tienen obligación de guardar secreto.  

Deber de conservación.

La ley también contempla la obligación de todos los centros médicos o facultativos la obligación de custodiar la historia clínica, en cualquier medio que permita su integridad y permitan su reproducción en el futuro.

El tiempo de conservación tiene dos plazos, el primero es de cinco años y contempla toda la historia clínica, pero el plazo se alarga hasta los 15 para los documentos relevantes como:

a) Las hojas de consentimiento informado.

b) Los informes de alta.

c) Los informes quirúrgicos y el registro de parto.

d) Los datos relativos a la anestesia.

e) Los informes de exploraciones complementarias.

f) Los informes de necropsia.

g) Los informes de anatomía patológica.

Si deseas más información respecto a los derechos del paciente puedes acceder en Ley de Autonomía del Paciente

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