Para solicitar tu historia clínica debes dirigirte al centro sanitario en el que recibiste la asistencia e identificarte como paciente. Puedes pedir el acceso a la documentación y obtener una copia de los datos que figuran en ella.

Este derecho está reconocido en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de autonomía del paciente.

La historia clínica puede solicitarse tanto en hospitales y centros públicos como en clínicas y centros sanitarios privados.

Habla siempre antes con un abogado especialista, puede que con la documentación que tengas se pueda iniciar la preparación de tu caso

Si necesitas la documentación porque sospechas que has sufrido una negligencia médica, es recomendable solicitar la historia clínica completa, y no únicamente los informes médicos que ya tengas.

¿Tengo derecho a pedir mi historia clínica?

Sí.

La Ley 41/2002 reconoce al paciente el derecho de acceso a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.

Por tanto, no necesitas justificar la existencia de una posible negligencia médica para solicitarla.

Eres el paciente y estás ejerciendo tu derecho de acceso a tu propia documentación clínica.

Este derecho tiene determinados límites, especialmente cuando puede afectar a la confidencialidad de terceras personas o a determinadas anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.

Pero estos límites no eliminan el derecho general del paciente a acceder a su historia clínica.

¿Dónde se solicita la historia clínica?

Debes solicitarla al centro sanitario en el que recibiste la asistencia.

Dependiendo del centro, puede existir un procedimiento específico para hacerlo a través del servicio de atención al paciente, documentación clínica, admisión, registro o mediante su sede electrónica.

En los hospitales públicos suele existir un procedimiento establecido para solicitar la documentación clínica.

En los centros privados también puedes ejercer directamente tu derecho de acceso frente al centro responsable de la historia clínica.

Si has recibido asistencia en varios hospitales o clínicas, puede ser necesario solicitar la documentación por separado en cada uno de ellos.

¿Cómo pedir la historia clínica?

Lo primero es comprobar si el hospital o centro sanitario dispone de un formulario o procedimiento específico.

Muchos centros permiten actualmente solicitar la documentación mediante sus propios formularios, presencialmente o por medios electrónicos.

Si necesitas presentar una solicitud por escrito, es conveniente que identifiques claramente:

• tus datos personales;
• el centro sanitario;
• la documentación que solicitas;
• el periodo o proceso asistencial al que corresponde;
• la fecha de la solicitud.

También deberás acreditar tu identidad.

En negligenciamedica.com disponemos de un modelo orientativo para solicitar la historia clínica que puedes adaptar a tu caso.

[DESCARGAR FORMULARIO PARA SOLICITAR LA HISTORIA CLÍNICA]

El formulario debe adaptarse siempre a las circunstancias concretas y al procedimiento establecido por el centro sanitario correspondiente.

¿Qué debo pedir exactamente?

Si necesitas estudiar una posible negligencia médica, evitaría solicitar únicamente expresiones genéricas como «mis informes médicos» o limitar la petición al informe de alta.

Lo recomendable es solicitar copia de la historia clínica completa correspondiente al proceso asistencial que queremos estudiar.

La Ley 41/2002 establece que la historia clínica incorpora la información considerada trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

Dependiendo del tipo de asistencia, puede contener documentación como:

• informes de urgencias;
• anamnesis y exploración física;
• hojas de evolución;
• órdenes médicas;
• informes de pruebas complementarias;
• consentimientos informados;
• informes de anestesia;
• informes de quirófano o registro del parto;
• informes de anatomía patológica;
• evolución y planificación de cuidados de enfermería;
• aplicación terapéutica de enfermería;
• informes clínicos de alta.

No todos estos documentos existirán en todos los casos. Dependerá de la asistencia recibida.

Lo importante es que la solicitud permita obtener la documentación necesaria para reconstruir el proceso asistencial completo.

¿Cómo presentar la solicitud?

Siempre que sea posible, utiliza el procedimiento establecido por el propio centro sanitario.

Si la presentas presencialmente mediante un escrito, conserva una copia que permita acreditar su presentación y la fecha.

En los centros públicos también pueden existir sistemas electrónicos que permiten realizar la solicitud y dejar constancia de su presentación.

Si utilizas un medio que no genera automáticamente un justificante, es conveniente emplear una forma de presentación que permita acreditar posteriormente qué documentación solicitaste y cuándo lo hiciste.

Esto puede ser especialmente importante cuando la historia clínica se solicita para estudiar una posible reclamación.

¿Puedo solicitar la historia clínica por Internet?

Depende del servicio de salud o del centro sanitario.

Actualmente muchos servicios sanitarios permiten acceder electrónicamente a parte de la información clínica o tramitar solicitudes de documentación.

Sin embargo, debemos diferenciar entre consultar determinados informes disponibles en un portal del paciente y obtener la historia clínica completa.

Que puedas descargar algunos informes, analíticas o resultados desde una aplicación no significa necesariamente que estés accediendo a toda la documentación existente sobre el proceso asistencial.

Si necesitas estudiar una posible negligencia médica, conviene comprobar si la documentación disponible electrónicamente constituye realmente la historia clínica necesaria para reconstruir la asistencia.

¿Qué es exactamente la historia clínica?

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente durante su proceso asistencial.

Su finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de la información necesaria para conocer adecuadamente el estado de salud del paciente.

Por eso no debemos identificar la historia clínica únicamente con los informes que recibe el paciente cuando sale de una consulta o de un hospital.

Puede existir documentación interna del proceso asistencial que el paciente no tenga inicialmente entre sus documentos.

¿Por qué es tan importante la historia clínica en una negligencia médica?

Porque permite reconstruir qué ocurrió.

Si queremos estudiar, por ejemplo, un posible retraso diagnóstico, necesitaremos saber:

cuándo consultó el paciente → qué síntomas quedaron registrados → qué exploración se realizó → qué pruebas se solicitaron → qué diagnóstico se estableció → cómo evolucionó → cuándo se alcanzó el diagnóstico definitivo.

La historia clínica permite acreditar buena parte de estos hechos.

Pero debemos hacer una distinción importante.

La historia clínica demuestra fundamentalmente qué ocurrió; no necesariamente demuestra por sí sola que existió negligencia.

Puede acreditar que una prueba no se realizó, pero para determinar si esa prueba estaba médicamente indicada necesitaremos valorar la asistencia desde un punto de vista técnico.

Por eso la historia clínica constituye el punto de partida para demostrar una negligencia médica, pero normalmente debe ser posteriormente analizada.

¿Puede otra persona solicitar mi historia clínica?

El acceso puede ejercerse también mediante representación debidamente acreditada.

Además, existen reglas específicas para determinadas situaciones, como el acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos.

En estos casos conviene comprobar los requisitos aplicables antes de realizar la solicitud, porque el acceso puede estar sometido a determinadas condiciones y límites.

¿Pueden negarse a entregarme parte de la historia clínica?

El derecho de acceso del paciente no es absolutamente ilimitado.

La Ley 41/2002 establece que no puede ejercerse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en la historia clínica en interés terapéutico del paciente.

También reconoce el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Por tanto, puede existir documentación o información sometida a límites específicos.

Sin embargo, estas excepciones no permiten negar de forma general al paciente el acceso a su historia clínica.

¿Qué hago si no me entregan la historia clínica?

Si el centro no responde, entrega únicamente una parte de la documentación o deniega el acceso, conviene conservar la solicitud presentada y cualquier respuesta recibida.

Antes de adoptar otras medidas habrá que comprobar exactamente qué se solicitó, qué documentación se entregó y cuál es el motivo indicado por el centro para no facilitar el resto.

Esto permitirá determinar si realmente falta documentación que debería formar parte de la historia clínica o si existe alguna limitación legal aplicable.

Si sospecho una negligencia médica, ¿debo pedir primero la historia clínica o consultar a un abogado?

No necesitas tener la historia clínica completa para realizar una primera consulta con un abogado especializado.

De hecho, si sospechas que has sufrido una negligencia médica, puede ser conveniente realizar primero una valoración jurídica para comprobar cuestiones especialmente importantes, como si todavía estás dentro del plazo para reclamar.

Después podrá determinarse qué documentación necesitamos obtener y qué aspectos concretos de la asistencia deben estudiarse.

Si decides solicitarla previamente por tu cuenta, intenta obtener la documentación completa y conserva siempre una copia de la solicitud.

En ¿Qué hacer si creo que he sufrido una negligencia médica? explicamos el orden de los primeros pasos que conviene seguir.